MEDISCH LEREND


Niet elke duizelige patiënt heeft de ziekte van Ménière

Dr. Tom Crins, NKO-arts

Duizeligheid is een klacht waarvoor vaak een arts geraadpleegd wordt. In eerste instantie is dit de huisarts, maar ook de geriater, cardioloog, neuroloog en de NKO-arts zien veel patiënten met duizeligheid op consultatie.

Dat is op zich al een teken dat duizeligheid meerdere oorzaken kan hebben. De NKO-arts probeert een belangrijk onderscheid te maken: gaat het om een probleem van de evenwichtsorganen of situeert het zich meer centraal in de hersenen? Om dit beter te begrijpen, is enige kennis van het evenwichtsorgaan nodig.

Hoe werkt het evenwichtsorgaan?

Aan weerszijden van het binnenoor bevindt zich een evenwichtsorgaan dat verbonden is met het slakkenhuis (cochlea). Een evenwichtsorgaan is dusdanig vormgegeven dat het versnellingen in alle richtingen kan detecteren.


De detectie vindt plaats doordat een beweging van het hoofd ook een beweging van het vocht in het evenwichtsorgaan veroorzaakt en dit doet op zijn beurt weer haarcellen bewegen.

Afhankelijk van hoe de haarcellen gelegen zijn, zullen ze meer of minder doorbuigen en dat veroorzaakt een elektrisch signaal dat via de evenwichtszenuwen naar de hersenen gevoerd wordt.


Draait iemand zijn hoofd naar rechts, dan ontvangen de hersenen signalen van het rechter evenwichtsorgaan dat optimaal gestimuleerd wordt, maar ook van het linker dat iets minder gestimuleerd wordt. De hersenen vergelijken de binnengekomen signalen en interpreteren hoe de beweging in elkaar zit.

Detectie van draaibewegingen

Er zijn drie halfcirkelvormige (semicirculaire) kanalen voor de detectie van draaibewegingen en twee onderdelen voor detectie van zijwaartse, op-en-neer- en voorachterwaartse versnellingen (sacculus en utriculus). In de sacculus en utriculus steken de haartjes van de haarcellen in een gelei waarop weer kristalvormige ‘steentjes’ (otolieten) liggen (zie tekening). Dit maakt het systeem nog gevoeliger voor de detectie van versnellingen.

Benigne Paroxismale Positionele Vertigo (BPPV)

Het is echter ook zo dat die otolieten kunnen losgeraken en in een halfcirkelvormig kanaal (meestal het achterste kanaal) kunnen terechtkomen. Op het moment dat iemand zich omdraait in bed, zorgen de kristallen voor extra vloeistofstroming nadat de beweging is opgehouden.


De hersenen krijgen een signaal en interpreteren dit als een draaiing van het hoofd, terwijl dit in werkelijkheid stilligt en de patiënt een (hevige) kortdurende draaiduizeligheid ervaart. Dit ziektebeeld is een veelvoorkomende oorzaak van duizeligheid en wordt Benigne (goedaardige) Paroxismale (aanvalsgewijze) Positionele Vertigo (BPPV) genoemd.

Kiepproef van
Dix-Hallpike

Vaak is er sprake van een zeer kenmerkende presentatie van klachten. Met de kiepproef van Dix-Hallpike kan het vermoeden van BPPV bevestigd worden.


De ogen gaan hierbij karakteristiek rotatoir bewegen met een langzame en snelle fase (nystagmus) gedurende enkele tientallen seconden.


De behandeling bestaat uit een reeks van op elkaar volgende draaiingen van het hoofd (Epley-manoeuvre) waarbij de kristallen weer uit het kanaal bewogen worden en weer terug op de eigenlijke plek terechtkomen.

Benieuwd naar deze kiepproef?

Een Canadese arts maakte er een duidelijk filmpje van. Vooral in de eerste minuut is de nystagmus goed zichtbaar.

Ziekte van Ménière

Een andere veelgenoemde oorzaak voor duizeligheid is de ziekte van Ménière. Deze aandoening gaat gepaard met aanvallen van enkele uren van (heftige) draaiduizeligheid, gehoorverlies (typisch laagfrequent verlies), oorsuizen (tinnitus), een vol gevoel in het oor en vaak ook met misselijkheid en/of braken.


Hoewel de ziekte al lange tijd bekend is, is de precieze oorzaak nog niet opgehelderd. Toch kan overdruk van het vocht in het evenwichtsorgaan, de zogenoemde hydrops van de saccus endolymphaticus, vaak als oorzaak gegeven worden. Sinds enkele jaren is het mogelijk om deze hydrops aan te tonen met een MRI-scan (meer details vindt u in de bijdrage van dr. Christoph Kenis).

Het is niet mogelijk om de diagnose van Ménière te stellen zonder andere oorzaken van duizeligheid uit te sluiten. Niet elke duizelige patiënt heeft dus de ziekte van Ménière. Ook al lijkt de hydrops van het endolymfe een rol te spelen, toch blijft een behandeling lastig.


Er wordt vaak betahistine gegeven en sommige patiënten zweren erbij, terwijl anderen er geen baat bij hebben. Het lokaal aanbrengen van cortcosteroiden in het middenoor lijkt bij veel patiënten een positieve invloed te hebben op het aantal aanvallen en de ernst ervan. In het bijzonder bij invaliderende Ménière, waarbij meerdere keren per week een aanval optreedt, komen enkele meer invasieve therapieën in aanmerking. Zo kan de afvoergang van de saccus endolymphaticus (ductus endolymphaticus) tijdens een operatieve ingreep opgezocht worden en geclipt: de eerste resultaten in de literatuur lijken veelbelovend.

Behandeling van aanhoudende aanvallen

Als het gehoor door aanhoudende aanvallen van duizeligheid blijvend beschadigd is, kan er overwogen worden om lokaal in het middenoor het antibioticum gentamicine in te spuiten.


Gentamycine is schadelijk voor haarcellen en kan het evenwichtsorgaan aan de behandelde zijde uitschakelen, maar ook de haarcellen in de cochlea zijn gevoelig.

Daarom wordt deze behandeling bij voorkeur alleen uitgevoerd als er al gehoorschade is. Na een gentamycine-injectie zijn patiënten doorgaans wel bevrijd van aanvallen, maar ze worden juist ook instabieler omdat ze nog maar één evenwichtsorgaan hebben. Met de instabiliteit valt vaak echter beter te leven dan met de voortdurende aanvallen van duizeligheid.


Een andere rigoureuze manier om het evenwichtsorgaan uit te schakelen, is door de evenwichtszenuw via een operatieve ingreep op te zoeken en te klieven. Ook in dat geval verruilen patiënten de ene vorm van duizeligheid voor de andere, maar meestal wel met een verhoogde levenskwaliteit.

Vaak een gemengd ziektebeeld

Hierboven kwamen slechts een tweetal types van duizeligheid aan bod, elk met een eigen presentatie van klachten en mogelijke behandelingen. Uiteraard betreft het geen onuitputtelijk overzicht van alle aandoeningen waarbij duizeligheid voorkomt.


Bovendien vertonen patiënten soms een mengbeeld. Vaak moeten meerdere specialisten zich dan ook buigen over het probleem om zaken aan te tonen of juist uit te sluiten.


Wat de evenwichtsorganen betreft, is het in het kader van herstel of omgang met duizeligheid van groot belang dat de patiënt vooral normale dagelijkse bewegingen blijft uitvoeren om de hersenen te stimuleren. Zo wordt een uitval of verminderde functie van het evenwichtsorgaan (groten)deels gecompenseerd.

Onderzoeken bij de NKO-arts

Als een patiënt met duizeligheid bij de NKO-arts komt, zal die aan de hand van de anamnese vaak al een idee hebben van wat er aan de hand is. Het klinisch (vestibulair) onderzoek kan vrij vlot uitgevoerd worden als de patiënt niet al te duizelig is. Onderzoek van een erg zieke en misselijke patiënt in de acute fase is onnodig belastend. Ook een hoortest hoort bij het onderzoek.

Indien nodig kan in een tweede tijd een uitgebreider evenwichtsonderzoek plaatsvinden waarbij de oogbewegingen nauwkeurig gemonitord worden tijdens verschillende testen. Hierna is het meestal wel duidelijk of het probleem ligt bij het evenwichtsorgaan of op een ander vlak.


Een MRI-scan die specifiek focust op de regio van de uittredeplaats van de evenwichtszenuw en het verloop naar de hersenstam kan ook nodig zijn om (goedaardige) tumoren van de zenuw (vestibulair schwannoom) op te sporen. Meestal wordt dit onderzoek juist gedaan om aan te tonen dat de anatomie in die specifieke ‘brughoekregio’ normaal is.

Benieuwd naar de beeldvorming van de ziekte van Ménière?

Radioloog dr. Christoph Kenis legt uit hoe die tot stand komt.