CARDIOLOGIE


Hartfalen: het belang van een optimale opvolging

Dr. Sarah Stroobants, cardioloog

Hartfalen kan de cardiologische epidemie van de 21e eeuw genoemd worden. Door de vergrijzing van de bevolking groeit het aantal patiënten met deze chronische aandoening. We onderscheiden 3 grote vormen: hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF, LVEF < 40%), hartfalen met ‘mid-range’ ejectiefractie (HFmrEF 40-50%) en hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF, LVEF > 50%). Elk van deze entiteiten vraagt zijn eigen aanpak.

De etiologieën van hartfalen zijn divers en vallen buiten de scope van dit artikel.

Er gebeurt erg veel onderzoek in het domein van hartfalen, waarbij vooral op het vlak van HFrEF de nieuwe gespecialiseerde behandelingen elkaar op korte termijn opvolgen. Naast een wetenschappelijk onderbouwde behandeling, is een goed gestructureerde dienst hartfalen nodig om al deze patiënten optimaal op te volgen.

(Re-)hospitalisaties zoveel mogelijk vermijden

De grootste uitdagingen zijn het stabiliseren van de ziekte en het proberen te vermijden van hospitalisaties wegens decompensatie. Opnames wegens hartfalen zijn immers verantwoordelijk voor het gros van de impact van de ziekte: herhaalde hospitalisaties hebben een negatieve invloed op zowel morbiditeit als mortaliteit en zijn verantwoordelijk voor minstens 60% van de totale kost van hartfalenzorg.

De transitie van een ziekenhuisopname, waar de patiënt alle zorgen aan bed krijgt aangereikt, naar de ambulante zorg waar de patiënt terug op zichzelf aangewezen is, is in vele gevallen te groot. Een vlotte overgang van hospitalisatie naar ambulante zorg is vereist om rehospitalisaties zoveel mogelijk te beperken. Daarom werd de hartfalenraadpleging opgestart.

De hartfalenraadpleging

In het SFZ volgen we sinds een 2-tal jaren onze hartfalenpatiënten op via de gespecialiseerde hartfalenraadpleging. In eerste instantie is het de bedoeling om de patiënt op zeer korte termijn (binnen 1-3 weken) na een hartfalen­hospitalisatie terug op controle te zien. Anderzijds wordt er op deze raadpleging extra aandacht besteed aan een holistische aanpak en is er tijd voor (re)-educatie.

"Een vlotte overgang van hospitalisatie naar ambulante zorg is vereist om rehospitalisaties zoveel mogelijk te beperken. Daarom werd de hartfalenraadpleging opgestart."

Tijdens elke raadpleging worden volgende kernzaken bekeken:

Evaluatie van de vullingsstatus klinisch en echocardiografisch

Hartfalen gaat vaak gepaard met congestie of volume-opstapeling. Een nauwgezette opvolging van de volumestatus onder het ingestelde diureticaschema is dan ook essentieel om symptomen van hartfalen te controleren. Samen met de nierfunctie wordt de volumestatus in rekening gebracht voor het aanpassen van de diureticatherapie. Zo nodig wordt een nieuwe controle op korte termijn afgesproken.

(Re-)educatie

Zelfzorg en ziekte-inzicht kunnen veel problemen en onnodige interventies voorkomen. Daarom wordt er reeds educatie gegeven tijdens de hospitalisatie aan de hand van een hartfalenbrochure. De patiënt wordt geïnformeerd over symptomen en alarmsignalen, krijgt het advies om zijn vocht- en zoutinname te beperken en het gebruik van NSAID’s te vermijden. Het belang van een goede therapietrouw en gezonde levensstijl wordt benadrukt en de patiënt wordt aangespoord om dagelijks zijn gewicht en bloeddruk te meten en deze parameters te noteren. Reëducatie op de raadpleging blijkt nodig en nuttig, daarom is hiervoor op de hartfalen­raadpleging extra tijd voorzien.

Therapie-optimalisatie (medicamenteus/devices/ specifieke investigaties)

De 3 hoekstenen van de medica­menteuze behandeling van HFrEF zijn bètablokkers, RAAS-inhibitoren en mineralocorticoïdreceptor-antagonisten (MRA, spironolactone).

Er wordt gepoogd om deze 3 therapieën op te titreren naar de maximaal tolereerbare dosis. Een rustpols van < 70 slagen per minuut wordt nagestreefd, hiervoor kan eventueel nog ivabradine (procoralan) aan de bètablokkertherapie geassocieerd worden. RAAS-inhibitie (ACE-inhibitoren, sartanen en ARNI (Angiotensine Receptor Neprilysine Inhibitor: Entresto)) worden opgetitreerd naar de maximale dosis met aandacht voor nierfunctie en ionogram.

Lage bloeddruk (indien asymptomatisch) en lichte nierfunctie-achteruitgang, alsook lichte hyperkaliëmie worden getolereerd. In de nabije toekomst zullen ook de SGLT-2-inhibitoren, nu enkel als antidiabeticum op de markt, aan deze lijst toegevoegd worden door hun gunstige effecten bij hartfalen.Verder wordt bij elke consultatie de indicatie voor device-therapie (ICD, cardiale resynchronisatie-therapie: CRT) geëvalueerd. Als de patiënt al een device heeft, wordt dit uitgelezen en eventueel geoptimaliseerd.

Zo nodig wordt de patiënt doorverwezen naar het Jessa Ziekenhuis voor meer geavanceerde investigaties en/of behandelingen zoals coronarografie, MRI hart, fietsechocardiografie, myo­cardbiopsie, ablatie, chirurgie, …

Holistische aanpak

Hartfalen gaat gepaard met verschillende comorbiditeiten zoals nierinsufficiëntie, diabetes, perifeer vaatlijden, … Ook ijzerdeficiëntie is veelvoorkomend en gaat gepaard met een verminderde inspanningscapaciteit. Daarom wordt aan de huisarts gevraagd om op geregelde basis een controle bloedname uit te voeren ter opvolging van anemie, nierfunctie, lipiden, … en om 2 keer per jaar een ijzerstatus te bepalen. Er is een indicatie voor IV ijzertoediening bij hartfalen indien het ferritine < 100 bedraagt, of bij een ferritine tussen 100-300 en een transferrinesaturatie van < 20%. De toediening van IV ijzer wordt georganiseerd via het dagziekenhuis.

Communicatie

Er is aandacht voor een duidelijke brief met richtlijnen voor de huisarts, waarbij er regelmatig gevraagd wordt om tussentijdse bloednames uit te voeren en eventueel ook hartfalentherapie verder op te titreren. Ook wordt er werk gemaakt van een overzichtelijke medicatielijst voor de patiënt om zo de therapietrouw te bevorderen.

"Gezien de lange wachttijden op de algemene raadplegingen en om spoedopnames zoveel mogelijk te vermijden, is er een geijkt kanaal nodig om dringende consultaties te organiseren."

De rol van de hartfalen-verpleegkundige

Op de hartfalenraadpleging wordt de arts ondersteund door een hart­falen­verpleegkundige, die een specifieke op­leiding via het postgraduaat hartfalen heeft genoten. In het SFZ zijn dit Marleen Saenen en Ayten Parlak.

Een overzichtelijke medicatielijst opstellen, patiënten in de thuissituatie telefonisch contacteren en opvolgen, laboresultaten opvragen, educatie geven, thuisverpleging inschakelen/contacteren, aanvullende onderzoeken of afspraken plannen, … Het zijn allemaal taken die de hartfalenverpleegkundigen op zich nemen.

Zij zijn het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, familie of thuisverpleegkundigen als er zich problemen voordoen in de thuissituatie en zij geven begeleiding en eventuele therapeutische adviezen na overleg met de cardioloog. Zij worden ook ingeschakeld om hartfalenpatiënten op de verschillende afdelingen in het ziekenhuis mee op te volgen. Zo nodig overleggen zij de noodzaak voor therapie-aanpassingen of extra onder­zoeken met een van de cardio­logen.

Marleen Saenen

Ayten Parlak

De cardiologen in het SFZ zijn: dr. Dirk Mertens, dr. Peter Put, dr. Tommy Mulleners, dr. Joris Schurmans en dr. Sarah Stroobants.

De hartfalenverpleegkundigen staan in nauw contact met hun collega’s in het Jessa Ziekenhuis, die via telemonitoring enkele van onze patiënten met een ICD- of CRT-toestel opvolgen. Zo er een alarm gedetecteerd wordt (bv. nieuw ontstane VKF, of een ICD-shock), wordt de patiënt gecontacteerd voor een ambulante evaluatie op korte termijn, om zo mogelijk een hospitalisatie te vermijden.

Kort op de bal blijven spelen

Eenmaal het hartfalen ‘gestabiliseerd’ is, kan de patiënt verder op een gewone cardiologische raadpleging opgevolgd worden. De hartfalenkliniek moet echter openstaan om elke hartfalenpatiënt met een dreigende achteruitgang of telemonitoringalarm op korte termijn te kunnen evalueren. Gezien de lange wachttijden op de algemene raad­plegingen en om spoedopnames zoveel mogelijk te vermijden, is er een geijkt kanaal nodig om deze ‘onplanbare’, maar dringende consultaties te organiseren.

Het ultieme doel is om vroeg in te grijpen bij het instabiel worden van een hartfalenpatiënt, en met relatief kleine aanpassingen dreigende decompen­saties ambulant te behandelen, desnoods met herhaalde contacten gespreid over enkele weken.

Tot slot, maar zeker niet minder belangrijk, bieden we cardiale revalidatie aan voor onze hartfalenpatiënten. Het is bewezen dat dit zowel bij HfrEF als bij HfpEF een gunstig effect heeft op het functioneren van de patiënt. Het programma start al tijdens hospitalisatie, en wordt nadien ambulant verder gezet (2 à 3 keer per week). De nadruk ligt op reconditionering en het aanleren van een gezonde levensstijl. Indien nodig is er ook rookstop-, psychologische of dieetbegeleiding mogelijk.

Contactgegevens hartfalenverpleegkundigen

Tel.: 011 71 59 27 E-mail: hartfalen@sfz.be